行政復(fù)議申請書（格式說明）

申請人：（申請人是自然人的，應(yīng)載明姓名、性別、出生年月日、民族、身份證號、住所、工作單位和郵政編碼；申請人是法人或者其他組織的，應(yīng)載明名稱、住所、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名和職務(wù)以及郵政編碼）。

委托代理人：（委托代理人是律師的，應(yīng)載明姓名和執(zhí)業(yè)的律師事務(wù)所；委托代理人是本單位工作人員的，應(yīng)載明姓名、工作單位及其職務(wù)；委托代理人是非本單位的自然人的，應(yīng)載明姓名、性別、出生年月日、民族、住所地和工作單位）。

被申請人：（應(yīng)載明名稱）。

行政復(fù)議請求：

主要事實和理由：

此致

行政復(fù)議機(jī)關(guān)

申請人：     （簽名或者蓋章）

年     月    日

備注：申請人應(yīng)提交本人身份證明，有委托人的提交委托人身份證明及委托書；

本申請書一式三份；以及申請復(fù)議應(yīng)提交的證據(jù)和證明材料。